El Dr. Stever Freedman, MD, Ph.D, un experto mundial de la enfermedad pancreática y fibrosis quística, presentó en el Webinar de pacientes con Pancreatitis de Mission: Cure sobre la insuficiencia pancreática exocrina (IPE) y la Terapia de Reemplazo de Enzimas Pancreáticas (TREP). IPE es un síntoma de pancreatitis.
Las enzimas pancreáticas son confusas, pero son una parte importante del tratamiento de pancreatitis. Tuvimos muchas preguntas durante el webinar y no pudimos contestar todas. Aquí, el Dr. Freedman contesta algunas preguntas sobre IPE y las enzimas pancreáticas.
¿Cómo se toman las enzimas pancreáticas para IPE? ¿Cuántas píldoras debería tomar?
P. ¿En qué parte de mi comida o merienda debería tomar mis enzimas?
Dr. Freedman: La meta es poder imitar las acciones de un páncreas saludable– un páncreas saludable libera más enzimas con grasas. Debido a esto, una persona debería considerar cuánto tiempo le toma cenar y que está consumiendo para tomar las enzimas apropiadas. Si la cena dura más que lo esperado, necesita tomar más enzimas para emparejar la cantidad de enzimas con la cantidad de comida consumida.
P. Una pregunta sobre la dosis de las enzimas del páncreas: Para un adulto, la dosis es 500u/kg/comida y 250u/kg/comida. ¿La dosis es basada en el tamaño de la comida o la cantidad de grasas en la comida? ¿Estas dosis son aproximaciones?
Dr. Freedman: La aprobación de la FDA esta basada en el peso de la persona. Sin embargo, el páncreas no libera enzimas según peso de la persona sino según la comida que se consume. Una dosis típica es basada en la severidad de IPE (puede que varíe de paciente a paciente)
- Leve: 1-3 cápsulas (24,000) /comida y 1/merienda
- Moderada: 2-5 cápsulas/comida y 2/meriendas
- Severa: 5-7 o hasta 9 cápsulas/comida y 3-5/meriendas
Una cena muy grasosa puede requerir 9-12 cápsulas. No hay formula mágica y cada persona es diferente. La cantidad de gordura en una comida o merienda afecta la cantidad necesaria de enzimas.
P. ¿Si tomo un vaso de agua mientras ceno, esto puede causar que las enzimas se muevan más rápido a través del estómago? ¿Qué efecto tendría en la eficacia de las enzimas?
Dr. Freedman: De hecho, el agua ayuda la eficacia de las enzimas porque las enzimas necesitan fluido para disolverse bien. Por ejemplo, un vaso de 8 oz de agua con enzimas puede ayudar.
P. Cada vez que tomo una bebida de proteína con leche y 10,000 Creon, me estriño. ¿Por qué?
Dr. Freedman: Si se estriñe después de ciertas comidas y bebidas, es normalmente por su sistema digestivo normal (por ejemplo, los lácteos causan estreñimiento en algunas personas). Esto no es causado por las enzimas. Las enzimas de páncreas no causan estreñimiento.
P. ¿Es verdad que las enzimas se caducan después de algunos meses, o es solamente una táctica de la farmacia para que compremos enzimas más seguido?
Dr. Freedman: Las enzimas sí tienen fecha de caducidad porque las enzimas necesitan estar activas. Normalmente, sirven por un año.
P. ¿Puedo romper Creon para tomarlo durante el periodo de la cena, o esto reduce la eficacidad?
MC: Las capsulas de Creon no se deben romper o pulverizar porque esto afecta como se digieren y se absorben, lo cual interfiere su interacción con la comida,
P. ¿Hay que tomar Creon con ciertas bebidas como chocolate caliente?
MC: Sí, si el chocolate caliente se hace con leche normal y chocolate que contiene grasa. Las enzimas probablemente no son necesarias si es el tipo de chocolate caliente bajo en grasas y azúcar, como el que se hace con agua.
P. ¿Qué pasa con enzimas de páncreas sin receta de venta libre?
Dr. Freedman: Las enzimas pancreáticas sin receta de venta libre o píldoras de ayuda digestiva no son reguladas y la mayoría no son activas. Yo he encontrado que ningunas son efectivas y que no valen la pena comprarlas.
P. ¿Hay algún tipo de enzima pancreática que sea vegana (que no sea de origen animal) que recomiende?
Dr. Freedman: No. Todas las enzimas vienen del páncreas de cerdos. Hoy en día, hay investigaciones científicas que están tratando de desarrollar una fórmula que no sea de origen animal o de cerdo.
IPE (insuficiencia pancreática exocrina): síntomas y causas
P. ¿Por qué tardó tanto mi médico en diagnosticarme con IPE?
Dr. Freedman: Hay muy pocas personas con experiencia en IPE y TREP fuera de fibrosis quística porque la mayoría de médicos no han tenido entrenamiento en estas áreas. Dr. Freedman ha publicado extensivamente para dar más información a médicos y otros sobre este tema. Muchos no lo consideran, solamente lo hacen cuando el paciente presenta síntomas. Pero, muy a menudo la malabsorción ha continuado por algún tiempo antes de los síntomas obvios. Los médicos deben examinar y tratar cuando hay cualquier indicación de IPE como baja medida de vitaminas solubles en grasa.
P. ¿Cuáles son algunas de las causas de IPE en niños sin fibrosis quística?
Dr. Freedman: Hay algunas otras causas, por ejemplo la pancreatitis crónica, la enfermedad celíaca, una enfermedad genética rara llamada Síndrome de Shwachman-Diamon y de vez en cuando, IPE idiopática que, aunque su causa es desconocida, se trata con las mismas enzimas.
P. He padecido de pancreatitis crónica por 22 años, y tengo todos los síntomas de IPE con niveles bajos crónicos de lipasa debajo de 10 pero mi elastasa fecal era solo 180. ¿Cómo puede suceder esto?
Dr. Freedman: El páncreas tiene suficiente reserva y no es hasta que >90% del páncreas esté destruido que IPE se desarrollará clínicamente.
IPE, enzimas pancreáticas y diabetes
P. ¿Qué pasa con pacientes con diabetes? ¿El Creon/TERP puede afectar la insulina de un diabético?
Dr. Freedman: No es accidente que hayan lazos entre la función exocrina y endocrina y que una persona con diabetes puede afectar la función exocrina porque la insulina es necesaria para que las células acinares estén saludables para liberar enzimas y el IPE puede afectar cómo el páncreas libera la insulina. Hay un gran efecto en pacientes diabéticos y tienen IPE y no tienen suficientes enzimas. Sin suficientes enzimas, hay malabsorción y no hay suficientes nutrientes, incluyendo glucosa que entra al páncreas. Esto afecta la cantidad de insulina requerida. Si un paciente empieza con TERP o más TERP, va a recibir más glucosa y su requerimiento de insulina va a aumentar. Una persona con diabetes necesita monitorear cuidadosamente su azúcar de sangre cuando empieze a tomar TERP.
Enzimas Pancreáticas y la vesícula
P. Ya no tengo vesícula. ¿Cómo afecta esto mi digestión? (Mi páncreas has sido resecado y ya me han diagnosticado y tratado por mi IPE.)
Dr. Freedman: Esto puede resultar en malabsorción de sal biliar, lo cual afecta qué tan bien la grasa es descompuesta y digerida. En algunos pacientes, esto causa una diarrea persistente y grasosa que puede desarrollar de malabsorción de sal biliar, y puede ser tratada con una droga ligante biliar (como colestiramina, Welchol,etc.)
Tratamiento del dolor de pancreatitis crónica
P. Usted dijo en el webinar que Viokace es la única enzima que ha mejorado el dolor porque no tiene recubrimiento. ¿Debería pedirle a mi médico a me cambie a Viokace?
Dr. Freedman: Para tratar IPE, no hay necesidad de cambiar la enzima. Para el tratamiento de dolor, especialmente si el dolor no mejora con Zenpep o Creon u otra enzima, usted debería preguntarle a su médico si puede cambiar a Viokace con un bloqueador de acido para ver si eso le ayuda.
No puedo pagar por mis enzimas pancreáticas
P. Mi copago para Creon con mi seguro es más de $400. Mi ingreso es un poco muy alto para recibir asistencia. ¿Tiene alguna idea de cómo puedo bajar el precio de mis enzimas?
Dr. Freedman: Esto es un problema para algunos pacientes porque las enzimas son caras. La mayoría de los fabricantes de enzimas pancreáticas tienen programas de asistencia. Usted debería acudirles a ellos. También puede hablar con su médico sobre ayuda con programas de asistencia y/o que le traten de ayudar a obtener autorización por parte de su compañía de seguro.
¿Necesito Terapia de Reemplazo de Enzimas Pancreáticas o TERP?
P. Me han diagnosticado con pancreatitis crónica. No tengo síntomas de IPE. Mi primera elastasa fecal era 70. Me dieron Creon para IPE y para aliviar mi dolor. Estuve tomando Creon por ~1 mes. Me hicieron un examen de elastasa fecal y era >250. 7 comidas pequeñas/ meriendas por día, un 12,000 unidad de Creon con cada uno. Quiero dejar Creon por 2 semanas y rexaminar mi elastasa fecal. No estoy seguro si lo necesito.
Dr. Fredmon: Creon no interfiere con el examen de elastasa fecal. Dado el numero normal de >250, no es irrazonable hacer otro examen.
P. ¿Cuál es el riesgo de empezar TERP muy temprano? Tengo elastasa fecal baja, pero mi médico me dijo que no necesito TERP porque no tengo síntomas.
Dr. Freedman: No hay beneficios en empezar TERP antes de la diagnosis de IPE, pero no hay riesgos con tomar TERP. TERP no tiene efectos secundarios, pero no van a ser absorbidos y no hay datos que apoyan que tomando TERP va a disminuir la progresión de la enfermedad. Algunos pacientes con ataques frecuentes y recurrentes de pancreatitis agudo toman TERP de liberación rápida porque les ayuda.
P. Tengo la enfermedad de Crohn del yeyuno y un divisor pancreático parcial. Tengo las vitaminas A y D bajas, pero no sé a qué nivel están mis otras vitaminas. ¿Necesito tomar enzimas pancreáticas?
Dr. Freedman: Su médico debería examinar su elastasa fecal y eso determinará si usted necesita TERP.
P. Tengo pancreatitis crónica y mi Resonancia Magnética indica atrofia. ¿Tomar enzimas puede ayudar a disminuir el proceso de la atrofia?
Dr. Freedman: Probablemente no basado en los estudios de modelos de animales de enfermedad pancreática. Nos gustaría que las enzimas disminuyeran el progreso de atrofia pero en realidad necesitamos enfocarnos en la pancreatitis crónica para minimizar la inflamación y cicatrización para disminuir el proceso de atrofia.
PTAI y enzimas pancreáticas
P. ¿Si hago la cirugía pancreática, automáticamente voy a necesitar TREP?
Mission: Cure: Si usted se hace una pancreatectomía total, usted va a necesitar TREP porque ya no tiene un páncreas para producir enzimas.
P. Yo tuve una PTAI (Pancreatectomía total y un autotrasplante de islotes) hace 17 meses. Yo tomaba Creon antes de mi pancreatectomía. Necesito un tubo para comer. ¿Voy a necesitar tomar enzimas todavía?
Q. I had the TPIAT (Total Pancreatectomy with Islet Auto-Transplantation) 17 months ago. I take Creon as I had prior to my pancreatectomy. I need an NJ feeding tube. Will I need to take enzymes still?
Dr. Freedman: Después de una pancreatomia, usted va a necesitar tomar enzimas porque ya no tiene el páncreas para dar las enzimas. Hay un producto llamado RELiZORB que da enzimas en un cartucho diseñado para trabajar con alimentación enteral.
P. ¿Qué enzima recomienda para un adulto joven que tuvo un TPIAT y todavía siente dolor?
Dr. Freedman: Esto es un problema complicado porque PTAI hubiera resuelto el dolor crónico de pancreatitis. Por eso, otras causas de tu dolor deberían ser exploradas.
El Dr. Steven Freedman del Centro Médico Beth Israel Deaconess y la escuela de medicina de Harvard.