Tuvimos varias preguntas sobre nuestro seminario web sobre la genética de pancreatitis, que se puede ver aquí, que no pudimos contestar durante la sesión. No queríamos dejar preguntas sin respuesta así que aquí están las respuestas del Dr. Mark Haupt y el Dr. David Whitcomb a las preguntas que no contestamos:

1. ¿Por que es que en paciente tiene dolor abdominal severo, otros síntomas variables, aumento de enzimas (muchas veces más de 20 veces lo normal) pero nunca demuestran inflamación en una tomografía computarizada (el paciente tiene pancreatitis aguda recurrente y no consume alcohol)? 

Hay unos casos en que los pacientes tienen condiciones genéticas raras en que no desarrollan o demuestran la fibrosis típica asociada con pancreatitis. Esto incluye enfermedad renal, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal u otras condiciones inflamatorias sistémicas, diabetes, alcoholismo crónico, infecciones crónicas o medicamentos. Se requiere un historial médico completo para evaluar las diferentes causas para garantizar que se realice un diagnóstico correcto. 

Además algunos pacientes, desafortunadamente, tienen un síndrome del dolor mal definido que puede tener un componente genético. Una pequeña cantidad de inflamación causa dolor intenso, y el mejor tratamiento aún no se conoce, pero hay mucho interés en resolverlo. 

2. ¿Cuál es la probabilidad de que se desarrolle un medicamento para la pancreatitis hereditaria para curar enfermedades similares al medicamento para la fibrosis quística, Kalydeco?

El desarrollo de un medicamento específico para pancreatitis es posible. Con los esfuerzos de Mission: Cure, National Pancreas Foundation, American Pancreatic Association y todos los científicos médicos centrados en esta enfermedad, un medicamento debe de ser desarrollado o potencialmente utilizado para tratar la pancreatitis. El desarrollo de fármacos es un proceso largo. Sin embargo, hay muchas cosas que hemos aprendido de la experiencia de fibrosis quística-ivacaftor que pueden acelerar el proceso. 

Hay algunas posibilidades interesantes de que se desarrolle un medicamento o medicamentos en los próximos años, pero el tiempo entre el descubrimiento y el uso del paciente puede ser largo. Ariel Precision Medicine se dedica específicamente a vincular de inmediato a los pacientes con nuevos tratamientos o ensayos clínicos en los que estos medicamentos están aprobados en humanos, y informando a los pacientes. 

 

3. Mi gastroenterólogo (quien pudo diagnosticar mi pancreatitis crónica hace dos años después de años de recibir diagnosticos erroneos) intentó hacerme una prueba genética de pancreatitis crónica. La causa es desconocida, y actualmente me diagnosticaron como “idiopático.” Mi seguro negó la prueba, incluso con apelación, ya que era “demasiado peligrosa con resultados desconocidos.” ¿Algunas sugerencias para avanzar con la compañía de seguro? 

 

Como se discutió en el seminario web, desafortunadamente existe una percepción errónea de que la pancreatitis está relacionada con el alcohol. Hay una brecha educativa importante que debe cerrarse. Es necesario ser persistente con su compañía de seguro y trabajar con su proveedor y la compañía de pruebas para poder proveer la información necesaria para obtener cobertura. Esto puede llevar mucho tiempo. Existen riesgos con las pruebas genéticas, pero estos no son exclusivos de la pancreatitis. Es importante comprender completamente los riesgos y beneficios de las pruebas antes de las pruebas. Un asesor genético le puede ayudar con esto. El mejor consejo es seguir intentándolo, trabajar en el proceso de apelación, que su proveedor hable con la compañía de seguros y le explique por qué esto ayudará a controlar su condición. No es fácil pero se puede hacer. 

4. Tengo gemelos de 7 años (niño y niña). Ambos tienen la mutación PRSS1 (de mí, yo nunca he tenido pancreatitis). Mi hija estaba extremadamente enferma y le hicieron una pancreatectomía total a los 4 años. Mi hijo tuvo su primer ataque de pancreatitis aguda en septiembre del 2016. Tuvo otro ataque en enero del 2017. En marzo del 2017, mostró signos de pancreatitis crónica. Desde entonces, ha tenido dos ataques que he tratado en casa. Dado que estamos a varios años del desarrollo de la medicina de precisión, ¿cuál es el mejor curso de tratamiento? Actualmente no estamos haciendo nada.

Continúe haciendo un seguimiento cercano con su proveedor. Dado el historial de su familia, le recomendaría una evaluación en un centro familiarizado con TPIAT (pancreatectomías) en pacientes pediátricos. Ellos podrán brindarle la mejor orientación sobre monitoreo y seguimiento. Son historias como estas las que continúan motivando a los médicos-investigadores a trabajar en mejores tratamientos todos los días.

5. ¿Cómo afecta MTHFR al páncreas? Tengo una mutación y sé cómo afecta otras cosas, pero nadie me ha dicho nada sobre cómo puede afectar el páncreas. No me han hecho pruebas genéticas específicamente para la pancreatitis ya que mi seguro no cubre dichas pruebas.

Las anomalías en MTHFR pueden estar asociadas con inflamación y estrés oxidativo. Dichos procesos se han descrito en pancreatitis. Hay algunos informes de pacientes con pancreatitis que tienen variantes MTHFR. Estos estudios tienen muchas limitaciones, y por eso no se puede vincular ninguna asociación directa. Además, los pacientes en los estudios que tenían variantes de MTHFR también tenían exposiciones ambientales como el fumar y el consumo de alcohol y otros factores como la obesidad. Esto nuevamente demuestra la complejidad de la pancreatitis. Con respecto a la cobertura de seguro, existe variabilidad con los diferentes pagadores y planes, pero se puede obtener cierta cobertura. 

 

6. ¿Alguna sugerencia para obtener un seguro que acepte las pruebas genéticas? La mía ha sido denegada, a pesar de que tengo 2 hijos con PRSS1.

En los casos en que existe una variante conocida, las pruebas solo se pueden realizar para esa variante. Este enfoque podría ser útil con el seguro ya que el costo puede ser menor, ya que un panel que evalúa muchos genes tiene un costo alto. Estos costos varían de un laboratorio a otro. La mayor parte del trabajo requerido es el costo inicial de sacar el ADN de las células. Eso debe hacerse sin importar qué tipo de secuencia se realice. Una forma de avanzar con la compañía de seguros sería preguntarles si pueden analizar la variante genética específica que llevan sus hijos. 

7. El Dr. Whitcomb mencionó 5 tipos de dolor. ¿Cuáles son?

Hay cinco patrones diferentes de dolor: 1) Episodios de dolor leve a moderado, generalmente controlados con medicamentos. 2) Dolor constante leve o moderado, generalmente controlado con medicamentos. 3) Generalmente sin dolor con episodios de dolor intenso. 4) Dolor leve constante con episodios de dolor intenso. 5) Dolor constante y severo que no cambia.

8. ¿Existe un vínculo entre el gen SPINK1 y la diabetes tipo 2? 

No hay muchos datos médicos que analicen específicamente la cuestión de las variantes de diabetes tipo 2 y SPINK1. Los datos son mixtos. Sin embargo, existe un riesgo elevado de diabetes en pacientes con pancreatitis crónica. La pancreatitis también puede provocar diabetes pancreatogénica, que se conoce como diabetes tipo 3C. Identificar esta forma de diabetes es importante porque el tratamiento es diferente. 

9. Creo que mis dos hijos tuvieron pruebas genéticas a través de Ambry. ¿Esa prueba incluiría información variante?

Si. Ambry tiene un panel de pruebas genéticas de pancreatitis hereditaria. Una variante es otro término para la mutación. En general, la comunidad genética se está alejando del uso del término mutación y hacia término variante.

 

10. Cuando el Dr. Whitcomb dice que los smartphones son la clave para llegar a la medicina de precisión, ¿hay alguna aplicación que deberíamos estar buscando o esta es un área Mission: Cure podría estar buscando invertir para avanzar en esta teoría? 

Dr. Whitcomb: la plataforma ARIEL Precision Medicine ya está disponible. Se puede acceder al portal seguro de ARIEL desde el navegador web de un teléfono inteligente. No es una aplicación separada, pero es posible tener un icono en el teléfono que, cuando se presiona, va a la página de inicio de sesión del portal. El Dr. Whitcomb es cofundador de ARIEL Precision Medicine. 

Mission: Cure: Estamos entusiasmados con la plataforma ARIEL y también estamos explorando el uso de dispositivos portátiles y otras aplicaciones para medir síntomas como el dolor y la función digestiva de una manera rigurosa que puede usarse tanto para que los pacientes resuelvan problemas con sus médicos como para probar el impacto de nuevas terapias en ensayos clínicos.

11. Actualmente tengo pancreatitis crónica pero la atención médica se ha detenido. Básicamente, me dijeron que no hay nada más que se pueda hacer, que empeorará. Estoy en un régimen de enzimas y prescripción para el dolor. ¿Es prudente ir más allá con otras pruebas o tratamientos o pruebas genéticas?

Las pruebas adicionales pueden ser apropiadas para ver qué complicaciones de la pancreatitis tienen mayor riesgo. Las pruebas genéticas también pueden determinar si tiene pancreatitis hereditaria. En algunos casos, las opciones quirúrgicas pueden estar disponibles. También hay pruebas de cómo su cuerpo maneja medicamentos llamados farmacogenómica. Esto puede ayudar a determinar qué medicamentos para el dolor podrían ser mejores para usted y cuáles evitar, o si se necesita algún cambio en su dosis. 

También es importante mantener un estilo de vida saludable. El ejercicio ayuda de varias maneras. Agregar antioxidantes ha demostrado ser efectivo en un estudio bien hecho (Shalimar, Midha S, Hasan A, Dhingra R, Garg PK. Alivio del dolor a largo plazo con tratamiento médico optimizado que incluye antioxidantes y terapia de intervención intensiva en pacientes con pancreatitis crónica J Gastroenterol Hepatol.2017; 32 (1): 270-7. PMID: 27061119). El café (cafeína) puede ser protector, y la carne roja puede tener un pequeño riesgo. ¡Apoyar las investigaciones médicas también es una buena apuesta! 

 

12. Tenemos una fuerte historia familiar de la anomalía genética PRSS1. Tengo un hijo que no tiene síntomas, pero su hermano, madre, primo y tío son positivos y sufren de RAP / CP. ¿Recomendaría que se haga una prueba al hijo asintomático? 

Probar hermanos no afectados en casos como este es una decisión difícil. Como se discutió, el impacto (o penetrancia) de las variantes es variable. En casos de pancreatitis hereditaria asociada a PRSS1, la penetrancia es del 80%. Dependiendo de la variante, la penetrancia puede ser muy variable. Observar los signos y síntomas tempranos y trabajar con un especialista será importante.

13. Si un paciente se sometió a pruebas genéticas y se descubrió una mutación del gen PRSS1, ¿podría sería útil un asesor genético?

Los asesores genéticos son un recurso increíble. El asesoramiento genético después de una prueba es útil para ayudar a identificar a otros miembros de la familia que puedan estar en riesgo, para brindar asesoramiento sobre el significado de los resultados y para discutir si se necesitan otras pruebas. El Colegio Americano de Genética Médica sugiere que el asesoramiento genético apropiado ocurra antes y después de cada prueba genética.

14. ¿Los médicos consultan con médicos en Canadá? Me acaban de enviar mis pruebas genéticas en las últimas semanas. 10 episodios de pancreatitis aguda en los últimos dos años y medio, 14 desde el año 2000. No han podido encontrar ninguna causa.

Con mucho gusto podemos discutir nuestro trabajo con cualquiera. Los laboratorios de pruebas genéticas tendrán diferentes policias, procedimientos y capacidades para procesar muestras internacionales.

15. Estoy en una etapa final de pancreatitis crónica después de que me diagnosticaron hace 22 años cuando era niño. Apenas tengo 28 años. He dado positivo por PRSS1. ¿Cómo me ayuda eso ahora en términos de tratamiento?

Gran parte de esto depende de la variante PRSS1 específica. Algunas variantes de PRSS1 están asociadas con pancreatitis hereditaria y algunas son solo factores de riesgo leves. Conocer esta información le puede ayudar a su equipo de atención a controlar complicaciones específicas, detectar el cáncer de páncreas y considerar otras intervenciones, incluido un TPIAT (pancreatectomía) . 

16. Mi hijo tiene 23 años. Ha tenido algunas pruebas genéticas y dio positivo en el análisis del gen PSSR1 (de uno de los padres). Fuimos a la Clínica Cleveland y el médico dijo que no podían hacer mucho más que remover el páncreas como último recurso. ¿Esto le parece correcto? Me preocupa que tengamos que dar más pasos, pero no estoy seguro a dónde acudir. 

Trabajar con un equipo multidisciplinario con experiencia en atención de pancreatitis es importante para casos como este. La cirugía de TPIAT (pancreatectomía) es una cirugía importante, pero le puede proporcionar alivio a los pacientes para quienes el procedimiento es apropiado. La evaluación en un centro con experiencia en esta cirugía puede ser útil para comprender qué opciones de tratamiento están disponibles. Evitar el consumo de alcohol y el tabaco y seguir una dieta saludable también son beneficiosos. 

17. ¿Ha habido alguna investigación en epigenética en asociación con la enfermedad pancreática?

Sí. Se ha realizado una gran cantidad de trabajo para evaluar la inflamación y la lesión celular. La evaluación del riesgo o la progresión al cáncer de páncreas se ha investigado de esta manera.

18. Tengo una mutación del gen PalB2. ¿Está esto asociado con la pancreatitis crónica? 

PALB2 ha sido descrito en pacientes con cáncer de páncreas. Actualmente no hay informes publicados que relacionen PALB2 con la pancreatitis crónica. La pancreatitis puede ser un signo de presentación de cáncer de páncreas. En los pacientes que desarrollan un nuevo inicio de pancreatitis con edad mayor de los 40 años, el cáncer de páncreas debe ser una consideración.

PALB2 has been described in patients with pancreatic cancer. There are currently no published reports associating PALB2 with chronic pancreatitis. Pancreatitis may be a presenting sign of pancreatic cancer. In patients who develop new onset of pancreatitis above 40 years of age, pancreatic cancer should be a consideration.

19. ¿Sabe si la faringitis estreptocócica está relacionada con la pancreatitis?

Las infecciones, especialmente ciertas infecciones virales, pueden causar pancreatitis aguda. Los virus asociados con la pancreatitis incluyen coxsackie, paperas, hepatitis B, citomegalovirus y herpes simple. Las infecciones bacterianas asociadas con la pancreatitis incluyen la micoplasma, legionella, leptospira y salmonella. Se han informado otras causas infecciosas. La faringitis estreptocócica no se ha asociado con pancreatitis aguda. La faringitis estreptocócica es increíblemente común. Es decir, los dos podrían ocurrir al mismo tiempo, pero no significa que uno cause el otro.

20. Mi hijo de 12 años recientemente dio positivo por SPINK1, después de muchos años de episodios de pancreatitis no diagnosticados. Parece que la investigación relacionada con SPINK1 está en su infancia, ¿tal vez debido a una menor incidencia en comparación con CFTR y PRSS1? ¿Es eso un hecho? ¿Sabe si hay investigaciones actuales relacionadas con SPINK1?

SPINK1 se caracterizó por primera vez en pacientes con pancreatitis en el año 2000, aunque la enzima se había identificado mucho antes. Las variantes de SPINK1 pueden causar una forma familiar de pancreatitis, a veces cuyos síntomas pueden ser tan graves como la pancreatitis hereditaria. Las variantes de SPINK1 están presentes en aproximadamente el 2% de la población general, pero se observan en aproximadamente el 20-25% de los pacientes con pancreatitis. En general, SPINK1 tiende a modificar el curso de la enfermedad, es decir, la edad de aparición, la progresión de la enfermedad, etc. En general, vemos variantes de SPINK1 y algo más. A medida que evoluciona la comprensión de la pancreatitis, el rol del SPINK1 se vuelve más claro. El grupo INSPPIRE está haciendo una gran cantidad de trabajo evaluando el papel de los factores genéticos en niños con pancreatitis. 

21. A mi hijo de diez años recientemente le diagnosticaron pancreatitis crónica. Nuestro médico sospecha trastorno de deficiencia de lipasa. Ella nos ha dicho que esperará hasta que se queme el páncreas. ¿Eso es normal?

La lipoproteína lipasa puede provocar una afección llamada síndrome de quilomicronemia familiar, también conocido como FCS. El FCS causa niveles extremadamente altos de grasa en la sangre. Estos altos niveles de grasa pueden causar pancreatitis. Hay medicamentos que están en desarrollo para el FCS y existen estrategias de tratamiento. Si el FCS es la causa de la pancreatitis, es necesario que un médico evalúe la experiencia del FCS para tratar de prevenir cualquier daño adicional al páncreas. Esto resalta la importancia de comprender la causa de la pancreatitis para obtener el tratamiento adecuado lo antes posible. Es posible que se necesite una evaluación genética más completa, que incluya tanto genes de pancreatitis como genes de lípidos, ya que los resultados pueden afectar el enfoque de la terapia.